玉人社规〔2018〕4号

玉林市人力资源和社会保障局

关于印发玉林市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店违规处理办法的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、玉东新区人事劳动保障局，市社会保险事业管理局：

现将《玉林市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店违规处理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                      玉林市人力资源和社会保障局

                                       2018年11月28日

玉林市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店违规处理办法

第一条  为加强对基本医疗保险定点医疗机构和职工基本医疗保险定点零售药店（以下简称“两个定点”）的监督管理，规范我市基本医疗保险定点机构的医疗服务行为，保证基金的合理使用，根据《广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（桂人社发〔2014〕57号）、《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕6号）、《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（桂人社发〔2017〕8号）等文件的规定以及定点医保服务协议要求，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条  人力资源和社会保障部门及其经办机构依法对“两个定点”进行监督检查，发生违反法律法规行为的，行政部门依法依规处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议及有关规定处理。

第三条  在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1—6个月进行整改:

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第四条  定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第三条规定情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第五条  医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第六条  在一个自然年度内，定点零售药店发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1—6个月进行整改:

（一）参保人员与社会保障卡或基本医疗保险卡不相符，造成参保人员个人账户资金损失的；

（二）将不符合国家、自治区和玉林市规定的不允许支付的商品套换成基本医疗保险个人账户使用范围费用的；

（三）摆放日用百货、副食品、化妆用品等物品的；

（四）以基本医疗保险定点零售药店的名义进行违规宣传造成参保人员个人账户资金损失的；

（五）拒绝参保人员小额购药需求被投诉2次及以上的；

（六）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（七）未经申请同意，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（八）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的；

（九）年度考核不合格的。

第七条  定点零售药店发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布。

（一）有第六条规定情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）销售假冒、伪劣药品的；

（三）被有关行政管理部门注销、吊销《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的；

（四）摆放或销售日用百货、副食品、化妆用品等商品，经责令限期整改，逾期仍未改正的；

（五）为非定点零售药店使用个人账户进行结算的；

（六）经营面积少于规定，经责令限期整改，逾期仍未改正的；

（七）套取、骗取个人账户基金的；

（八）不配合人力资源和社会保障部门依法进行监管的；

（九）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失；

（十）连续2年年度考核不合格的。

第八条  定点零售药店有第七条规定情形、情节严重的，社会保险经办机构可取消其基本医疗保险定点零售药店资格，并向社会公布；自取消定点资格之日起，零售药店2年内不得申请基本医疗保险定点零售药店资格。

第九条  “两个定点”存在违反社会保险法律法规的，由人力资源和社会保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条的规定进行处理，给予行政处罚。

第十条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自印发之日起实施。

公开方式：主动公开