医保新规，6月1日起实施

门诊特殊药品实行单列门诊统筹支付

玉林新闻网讯（记者 黄冰 通讯员 高杉）5月24日，记者从玉林市医保局获悉，自治区医疗保障局近日印发《关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》，对在门诊治疗使用的部分特殊医保药品实行单列门诊统筹支付（以下简称门诊特殊药品），费用不设起付线，进一步健全基本医疗保险门诊共济保障机制，扎实推进国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）落地，提升参保人员门诊用药可及性，更好满足参保人员用药需求。新规2022年6月1日起执行。 

门诊特殊药品实行动态调整

在原有门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，健全门诊共济保障机制，建立门诊特殊药品保障制度，将适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围，参保人员在定点医药机构门诊使用符合条件的部分门诊特殊药品，实行单列门诊统筹支付。

广西职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员，均为保障对象。

符合以下条件之一的特殊药品，由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并实行动态调整：一是适用病种未纳入广西门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。二是退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。三是符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。

门诊特殊药品费用不设起付线

参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。

其中职工医保待遇，不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。

居民医保待遇，不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

参保人员使用门诊特殊药品，同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的，分别执行相应门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额和门诊特殊药品支付限额，不相互叠加使用，合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。肾透析、各种恶性肿瘤和器官移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员，使用相应门诊特殊药品的，按照其病种的报销比例和支付限额相关规定执行。

门诊特殊药品实行“五定”管理

门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病方式结算，符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。

门诊特殊药品支付范围结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病病种等因素，实行动态调整。

门诊特殊药品按规定纳入广西“双通道”管理药品范围，在确保基金安全的前提下，施行单独的支付政策，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。

对门诊特殊药品实行定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制等“五定”管理，严格遵守门诊特殊药品用药申请评估有关规定。参保人员申请使用门诊特殊药品，由各统筹区医疗保障经办机构负责组织辖区内二级及以上定点医疗机构实施审核评估，负责审核评估的医师应当具有相应疾病专科副主任医师以上职称，医疗保障经办机构按规定，审批参保人员特殊药品待遇。

33种单列门诊统筹支付药品目录

注射用重组人凝血因子Ⅶa、伊布替尼胶囊、磷酸芦可替尼片、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂、依维莫司片、注射用醋酸奥曲肽微球、醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式）、注射用英夫利西单抗、马来酸阿伐曲泊帕片、阿达木单抗、乙磺酸尼达尼布软胶囊、乌司奴单抗注射液、注射用维得利珠单抗、乌司奴单抗注射液(静脉输注)、注射用阿替普酶、甲苯磺酸艾多沙班片、氯苯唑酸软胶囊、度普利尤单抗注射液、注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物、克立硼罗软膏、泊沙康唑口服混悬液、麦格司他胶囊、诺西那生钠注射液、特立氟胺片、西尼莫德片、盐酸芬戈莫德胶囊、氘丁苯那嗪片、依达拉奉氯化钠注射液、阿加糖酶α注射用浓溶液、地塞米松玻璃体内植入剂、康柏西普眼用注射液、阿柏西普眼内注射溶液、雷珠单抗注射液

（责任编辑： 梁琪岚 ）