2024年1月31日，我区收到玉林市安全生产委员会办公室转来的举报件称：2023年11月26日，工人林华在红十字会医院工地头部受伤，至今昏迷不醒，要求我区开展事故调查。

收文后，我区高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了玉林市红十字会医院“11·26”事故调查组，事故调查组组长由区应急管理局局长担任，成员由玉林市公安局玉州分局、区卫生健康局、区住房和城乡建设局、区人力资源社会保障局、区总工会、区应急管理局及玉州区名山街道办事处等单位部门有关人员组成，全面负责调查工作。

调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查找事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

事故发生现场无摄像头，林华昏倒时未发现有目击证人，事故要素如下：

事故发生时间：2023年11月26日17时30分至当日18时34分之间。判断依据，林华在当日17时30分左右能接听手机并正常通电话，当日18时34分之后，就被发现不再接听电话了。2023年11月27日3时左右，林*妻子在施工现场发现林华受伤，是事故发现的第一人。

事故发生地点：红十字会医院临床技能培训中心一体化建设项目场地装修改造施工现场。183医院医护人员急救工作也是在此处进行。

事故当时工作内容：林华在安装天花板消防水电和吸顶灯。当日白天的相片证明林华未戴安全帽在从事此项工作，当日下午5点多钟，有目击证人证明林华还在从事此项工作。

事故受伤人员救援及伤势情况：伤者林华在工地被发现昏迷后，2023年11月27日凌晨3时6分到红十字会医院急救，后因症状严重于1个多小时后的4时35分转到玉林市第一人民医院进行救治。

红十字会医院记录显示，林华头额部可见轻微肿胀，皮肤无明显破损、淤血；玉林市第一人民医院记录显示，林华当时头颅左侧额顶肿胀畸形。在随后的诊断中，林华还存在以下特征：1、脑积水；2、双侧额叶多发性大脑挫裂伤；3、吸入性肺炎；4、高血压病3级（极高危）；5、蛛网膜下腔出血；6、脑受压。

  （二）事故企业情况

涉事单位： 广东名建建设有限公司

编号：S2612020011558G(1-1)

统一社会信用代码：91440101MA5D5P5C35

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：杨金平

经营范围：建筑安装业（具体经营项目请登录广州商事主体信息公示平台查询，网址：http://cri.gz.gov.cn/依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

注册资本：叁仟捌佰万元（人民币）

成立日期：2020年3月17日

营业期限：2020年3月17日至长期

住所：注册地址为广州市天河区健明四路10号209房，现办公地址为广州市天河区兴华街道怡心路广垦天河1号观云B塔1701-1713。

登记机关：广州市天河区行政审批局

登记时间：2021年2月26日

安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020] 014473

    许可范围：建筑施工

有 效 期：2023年09月12日至2026年09月12日

发证机关：广东省住房和城乡建设厅

发证日期：2023年09月12日

建筑业企业资质证书编号：D344386722

有 效 期：2025年09月28日

资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，建筑工程施工总承包三级，市政公用工程施工总承包三级，建筑幕墙工程专业承包二级，地基基础工程承包三级，防水防腐保温工程承包二级，消防设施工程专业二级，电子与智能化工程专业承包二级。

（三）涉事工程项目概况

1.工程名称：临床技能培训中心一体化建设项目场地装修改造部分；装修面积：789.37平方米；工程合同价：叁拾伍万陆仟陆佰零捌元肆角壹分（356608.41元）。

2.工程地点：玉林市金旺路1号。

3.发包人：玉林市红十字会医院。

4.承包人：广东名建建设有限公司。

5.是否报辖区工程质量安全监督机构登记：未报备。

6.施工日期：总工期为30天，时间为2023年11月5日至2023年12月5日。

7.施工安全协议签订情况：双方签订有《安全管理责任书》。

二、事故信息接报情况

2024年1月30日接玉林市安全生产委员会办公室《关于对举报生产安全事故开展调查的通知》后，玉州区安全生产委员会办公室于2024年2月1日组织区应急管理局、卫生健康局、总工会、住房和城乡建设局、人力资源和社会保障局、名山街道办事处以及玉林市公安局玉州分局等部门、单位派出人员到玉林市红十字会医院实地查看现场，并召开现场会，了解事故发生过程，对调查工作进行分工部署，督促相关单位履行安全管理工作，杜绝次生事故。

三、事故人员受伤及直接经济损失情况

（一）受伤人员情况

事故造成1人受伤，具体情况如下：

受伤人员林华 男，54岁，197*年8月2*日出生，住址：广西北流市六麻镇石玉村南塘组**号，身份证号：452526******。林华不是涉事企业广东名建建设有限公司的员工，也不是该公司聘请的人员，是该公司建设临床技能培训中心一体化建设项目过程中的合作人*光介绍到工地干活的。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失超16万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

林华在参与施工期间，由于自身安全意识不足，未能佩戴如安全帽等必要的劳动防护用品。当突发意外发生时，由于缺乏相应的保护措施，林华遭受了伤害并因此陷入昏迷。这一疏忽可能是导致这起事故发生的直接原因。因此，林华未能遵守安全规定，未佩戴劳动防护用品，是此次事故中可能的直接原因。

（二）间接原因

广东名建建设有限公司在安全生产主体责任方面存在明显不足，其施工现场管理亦存在显著问题，具体表现在以下三个方面：

首先，公司虽制定了施工现场安全管理制度，但未能有效执行。这主要体现在对进场从业人员的安全生产教育培训不足，未能确保他们掌握必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

其次，公司在劳动防护用品的提供与监督方面存在缺失。公司未能向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，且在现场管理过程中，未能有效监督和教育从业人员按照安全管理制度正确佩戴和使用这些防护用品。

第三，公司未能严格执行该公司制定的施工现场的24小时值班制度，也未落实其他有效的防范措施来预防因从业人员行为异常导致的意外事故。当意外发生时，受伤人员未能被及时发现。

（三）事故性质

在玉林市红十字会医院临床技能培训中心一体化建设项目的场地装修改造施工过程中，尽管存在违法违规行为，但由于“11·26”事故的报案时间较晚，导致第一现场未能及时得到勘查检验，也没有目击证人提供直接证据。同时，受伤人员林华仍处于昏迷状态，无法直接确认其致伤原因。因此，目前无法证实施工过程中的违法违规行为与这起意外事故的发生存在直接的因果关系。基于以上情况，目前认定玉林市红十字会医院“11·26”事故不属于生产安全事故。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

1.林华作为一名正常的成年人，有一定的工作经验，但自身安全意识淡薄，在施工作业期间未佩戴安全帽等劳动防护用品，在头部受到伤害时，由于头部防护缺失造成较大的损害后果并致昏迷，事故造成的最大后果是其本人受害，建议不再追究其责任。

 2．广东名建建设有限公司违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、第四十六条 、第四十七条 ，按照管辖规范，建议由玉林市建设行政主管部门根据相关行业法律法规，依法依规进行处理。

3.玉林市红十字会医院作为临床一体化部分装修项目的发包方单位，未向辖区建设行政主管部门履行项目报建、报监手续，建议由玉林市建设行政主管部门根据相关行业法律法规，依法依规进行处理。

                     玉林市红十字会医院“11·26”事故调查组